Борзнянський районний суд Чернігівської області

Начальнику ТУ ДСА України

у Чернігівській області

Целуйку Михайлу Федоровичу

П.І.Б. одержувача

Місце проживання

Контактні телефони.

З А Я В А

Прошу кошти в сумі ____________грн. (_____________________), що належать

(цифрою) (сума прописом)

мені згідно (ухвали, рішення, постанови) ____________________суду____

(необхідне зазначити) (зазначити суд)

___________________ області від ____________ року по справі №________

перерахувати на наступні реквізити:

Адреса Банку де відкритий рахунок одержувача

Р/Р банку,

МФО банку,

код ЄДРПОУ банку,

Особовий рахунок одержувача коштів ________________

Додаток: (зазначати тільки ті документи які додаються)

Ксерокопія паспорта завірена власником: 1-6 стор., місце проживання («Копія вірна» , підпис ініціали)

Ксерокопія ідентифікаційного коду(«Копія вірна» , підпис ініціали)

Копія квитанції про внесення коштів

Засвідчена судом копія (ї) (ухвали, рішення, постанови) суду (необхідне зазначити)

Оригінал довіреності або завірена нотаріально її копія (у разі її наявності).

Дата підпис ініціали

Зразок заяви про повернення коштів (депозиту)